口座振替・クレジットカード払い申込書の送付をご希望のお客様は以下のフォームにご入力のうえ内容確認ボタンを押してください。 JavaScript が無効なため、フォームを入力することができません。 ご契約情報 お客さま番号 (半角数字)必須 例:100109109 お客さま番号は、毎月お届けしている「ガスご使用量のおしらせ」に記載されています。 ご契約名義 必須 例:四国 太郎 フリガナ 必須 例:シコク タロウ ガス使用場所 必須 ▼ 市町村選択 ▼ 愛媛県 松山市 今治市 宇和島市 松前町 香川県 高松市 丸亀市 坂出市 善通寺市 宇多津町 琴平町 多度津町 徳島県 徳島市 北島町 高知県 高知市 ▼ 町名選択 ▼ ▼ 番地入力 ▼ 例:10ー6 建物名・部屋番号 例:四国ガス第一ビル A棟 101号 お申込みいただいている方について 本人/代理人必須 本人 家族 その他 お申込者名必須 例:四国 太郎 電話番号 (半角)必須 例:089-945-1211 市外局番から ※携帯番号可 E-mail (半角英数)必須 例:[email protected] 確認のためもう一度入力してください。 申込書の種類 ご希望の支払い方法 必須 口座振替 クレジットカード 申込書の送付先について 申込書送付先必須 ガス使用場所 その他 申込書送付先必須 〒 例:794-8611(半角) 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 例:今治市南大門町2丁目2ー4 例:四国ガス第一ビル A棟 101号 例:四国 花子 個人情報の取扱いについて 個人情報の入力については、「個人情報の取扱いについて」に記載の「お客さま情報の利用目的」をお客さまご本人が必ずご確認いただき、同意されたうえで、行ってください。 「個人情報の取扱いについて 」同意する